三十六、舌甲状腺异位

(一)概述

甲状腺的发生过程中,如因甲状腺原基位置异常,甲状舌管下降时发生障碍,甲状舌管内残留的甲状腺原基异常发育,甲状腺侧叶迟下降时不与甲状腺中央部结合,发生异位甲状腺。异位甲状腺可发生在鼻咽部、食管内、舌根部、舌内、舌下、喉前、喉咽或口咽后壁之后——亦称内脏后甲状腺肿(retroivisceral struma)。

此病可分为副甲状腺(accessory thyroid)及迷走甲状腺(aberrant thyroid)两类。副甲状腺为额外腺体,其特点是在正常位置上另有甲状腺组织;迷走甲状腺是整个甲状腺发生异位,特点是在颈前正常位置上不另有甲状腺组织存在。因而在施行手术时将迷走甲状腺全部切除,将致甲状腺机能不全,发生粘液水肿,甚至引起死亡。所以术前要充分了解颈前正常位置有否甲状腺存在,才可手术。特别是舌甲状腺有可能为副甲状腺,也可能为迷走甲状腺,各年龄均可发病,成年女性较多。

1.临床表现 舌甲状腺在早期常无症状,或仅有咽异物感及刺激性咳嗽。在月经期、妊娠及分娩期,肿块迅速肿大而症状加重,表现有:①咽下困难,在初起多为吞咽不畅,随肿块长大而逐渐出现咽下困难。②发声障碍,由于肿块的阻塞致语音含混不清或呈鼻音,并致呼吸困难。视病人年龄及肿块大小而定。③咽痛、出血也是常见症状。

2.检查  典型者肿块位于舌盲孔与会厌之间的舌根中线上,但与会厌无粘连,基底甚广呈半圆形隆起或呈结节状,表面为正常粘膜所覆盖,颜色红,血管分布多少不一。触压有质实感而具弹性,但无波动感及压痛,按压时无变色改变。特点是与舌组织分界明显,容易辨认。用针穿刺时可抽出血液,并易引起感染,特点是活检时也易引起感染及出血,因而一般不做活检。如要确诊非做活检不可者,应在局麻药中加1:1000肾上腺素,钳取组织后,用Nd:YAG做活检处止血。一般依靠典型的临床症状及检查所见即可明确诊断。

行基础代谢率测定时变化不明显。借助同位素检查可诊断舌根肿块是否为甲状腺组织,而且还可测定在颈部正常位置上有无甲状腺存在。无同位素检查条件者,为不在手术切除舌甲状腺后引起粘液性水肿等并发病、应行颈前切口,或通过气管切开的切口来明确颈部有无甲状腺存在。无甲状腺存在于颈部者,激光切除舌甲状腺时应做部分保留。

在诊断中应和舌根血管瘤、舌囊肿、纤维瘤、混合瘤、脂肪瘤、腺瘤等鉴别。如舌根血管瘤呈紫色,压之颜色由红变白;舌囊肿有波动感,穿刺可抽出液体;血管瘤进行穿刺时仅为血液;纤维瘤质硬等,在诊断时应区别明确。

3.治疗  对较小的舌甲状?

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前没有正常甲状腺存在,也应该激光手术全部切除。

(二)激光术前准备

术前确认及必要的基础代谢率检查,以及常规体检对手术很有帮助。发现身体有并发病时应进一步做深入仔细的检查。

器械准备:舌钳一把,光纤配刀柄(自制),激光手术切割不象常规手术刀切割法,因而手术中出血量少,手术时间短,治疗方便,不必做复杂的准备。为防万一手术采用吸用器。

麻醉:舌甲状腺暴露清楚,可采用经口途径,做舌根部注射麻醉(1%~2%利多卡因加微量1:1000肾上腺素)。做舌根部肿块基底注射麻醉药物,手术时对周围正常舌组织有保护作用,能吸收并消散激光切割时的热量。传统麻醉方法多用气管内插管术乙醚麻醉,由于激光束高温的作用,用乙醚麻醉者极易引起爆炸。因此绝不可用此麻醉法。对手术患者因年纪小不合作者,应用基础麻醉(勿用易燃易爆麻醉剂),先行气管切开术,解决呼吸问题,在助手协作下经口切除舌甲状腺。

(三)激光手术

根据患者年龄、麻醉方式及合作否采用不同体位。对合作者取坐位;全麻小儿及不合作者手术采取仰卧位。经气管切开麻醉,手术切除舌甲状腺时须填塞下咽部,以防血液流入下呼吸道。术者用舌钳夹位舌前部向外下拉牵,待暴露清楚后由助手牵拉固定不变。术者用Nd:YAG激光刀,外上刀柄(自制,可用18号硬膜针经加工后插入光纤,外露光纤2mm)输出激光,使用功率30~40W。激光手术切割或采用常规手术刀切割操作(即接触式切割)。切割时用皮肤钳夹住已切开舌甲状腺向软腭上方轻提,以利手术。激光切割时,合作病人应嘱其先吸气,而后缓慢呼出。在吸气时停止激光切割,由于激光切割时有烟雾产生,为防吸入,采用吸气间断切割较为好些,一般呼吸几次间隔即可将整个舌甲状腺切下。全麻手术时激光切割如有血液流出,用纱布吸干或用吸引器吸干。

对较小舌甲状腺激光切除术时应根据病人临床症状而决定治疗。一般用Nd:YAG激光对舌甲状腺做照射,使用功率30W,照射距离1cm,使甲状腺组织部分变性坏死。几日后自然脱落修复,既可解除舌甲状腺对咽喉的刺激作用,又可避免迷走甲状腺激光全切除术后的并发症。特别是已明确为迷走甲状腺做部分激光切除术,对维持术后生理内分泌代谢很适合。舌甲状腺全切除时应于包膜肿块内缘用激光刀分离切割,注意不要损伤正常舌组织。全部分离切除舌甲状腺后可不必象常规外科手术切除缝合。由于光刀在分离切割时已将舌甲状腺的血管全部封闭,出血极少,或不出血。术后有一保护痂,在自然修复中保护痂逐渐脱落。术毕,手术创面上龙胆紫液。

(四)术后处理

为防感染激光术后肌注或静滴抗生素1周。如静滴给药时,应用大剂量维生素丙及其它维生素类药口服,有合并症者应予治疗。

术后病人进流质或半流质饮食,饮食温度不宜过高,及不能过硬、粗糙。

保持口腔清洁卫生,每日用复方硼砂漱口液、雅仕洁口剂清洁口腔。

术后二周观察病灶有否出血,病人有下咽动作,应嘱病人吐出以观察有否术后动脉出血并做好处理。出血灶用Nd:YAG激光止血较好